Artroza - kapoplastyka stawu biodrowego

Artroza - kapoplastyka stawu biodrowego

Protezoplastyki stawu biodrowego są jedną z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych. Obecnie, przy wydłużającym się średnim okresie życia, coraz większej potrzebie aktywności w wieku dojrzałym, niejednokrotnie uprawianiu sportów do późnych lat wymagana jest dobra funkcji stawów i zachowanie ich pełnej czynności.

Lek. med. Paweł Skowronek
Specjalista Ortopedii i Traumatologii w CMD

Nowoczesne metody leczenia artrozy stawu biodrowego

Protezoplastyki stawu biodrowego są jedną z najczęściej wykonywanych operacji ortopedycznych. Obecnie, przy wydłużającym się średnim okresie życia, coraz większej potrzebie aktywności w wieku dojrzałym, niejednokrotnie uprawianiu sportów do późnych lat wymagana jest dobra funkcji stawów i zachowanie ich pełnej czynności.

Głównym problemem pojawiającym się u chorych z artrozą jest ból i ograniczenie ruchomości biodra.Są to podstawowe objawy choroby zwyrodnieniowej. Zmiany te wystepują u ponad 60 % społeczeństwa powyżej 50 roku życia, oraz prawie u 100 % populacji powyżej 6 dekady. Pierwotna artroza biodra powstaje głównie w skutek zmian przeciążeniowych i zużycia się stawu. Początkowo dolegliwości wystepują tylko pod długotrwałym przeciążeniu stawu, jednak z czasem są to bóle spoczynkowe i nocne. Razem z narastaniem dolegliwości bólowych postępuje ograniczenie ruchomości stawu. Są to objawy widoczne makroskopowo, podczas gdy wewnątrz stawu dochodzi do degeneracji wszystkich elementów. Zwęża się szpara stawowa, dochodzi do uszkodzenia i ubytków powierzchni stawowych, utraty odpowiedniej lepkości płynu stawowego, zwapnienia obrąbka stawowego. W dalszej kolejności powstają masywne osteofity (wyrośla kostne) zniekształcając dodatkowo staw oraz ograniczając ruch. Są to już zmiany nieodwracalne nadające się jedynie do leczenia chirurgicznego.

Początkowe zmiany zwyrodnieniowe ograniczone do zwapnienia obrąbka stawowego lub punktowego uszkodzenia chrząstki można operować wykorzystując artroskopię biodra z oczyszczeniem chrząstki oraz plastyką lub częściowym usunięciem obrabka. Niestety staw biodrowy jest bardzo zwartym stawem ograniczając możliwości tego typu zabiegów. Jednocześnie ze względu na technikę operacyjną oraz długotrwały wyciąg stawu do artroskopii może zdarzyć się np. porażenie nerwu sromowego.

Kolejnym etapem leczenia przy bardziej nasilonych zmianach jest usunięcie osteofitów wraz z plastyką obrąbka z wykorzystaniem np. przedniego dostępu miniinwazyjnego. Również ta metoda niestety nie gwarantuje dostępu do 100 % powierzchni stawu, jednak dodatkowo przy wykorzystaniu przedniej techniki MIS mamy możliwość wykonania w kolejnym etapie alloplastyki biodra korzystając z pierwotnego dostępu operacyjnego.

Protezoplastyka i kapoplastyka stawu biodrowego są obecnie najczęściej stosowaną metodą leczenia zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego. W zależności od jakości kości, aktywności pacjenta, deformacji stawu oraz w mniejszym stopniu wieku stosuje się odpowiednie typy protez. Najbardziej popularne są tzw. trzpienie długie mocowane „bezcementowo" oraz „cementowane". Należy jednak pamiętać, że protezy mają również swój okres przeżywalności i zaimplantowane w młodym wieku będą wymagały rewizji- wymiany na kolejny implant. Wynika to również z jakości kości, ubytków kostnych, stosowanych artykulacji - elementów ścieralnych protez.
Dlatego też szczególnie przy pierwotnej operacji należy myśleć o maksymalnie możliwym oszczędzaniu tkanki kostnej. Każda z technik operacyjnych ma swoje wady i zalety, dlatego też wymagane jest indywidualne podejście do każdego pacjenta oraz bardzo szczegółowe planowanie przedoperacyjne.

U pacjentów młodych, poniżej 60 lat, aktywnych, z dobrą jakości tkanki kostnej przy zniszczonej jedynie powierzchni chrzęstnej stawu oraz braku lub niewielkich deformacjach stawu możemy zastosować kapoplastykę, czyli resurfacing. Jest to tzw. wymiana powierzchni stawowych, w której staramy się zachować pierwotną anatomię stawu. Technika ta bardzo ogranicza uszkodzenie zrębu kostnego głowy kości udowej, zmniejsza ryzyko zwichnięć stawu, umożliwia utrzymanie aktywności fizycznej, jednak wymaga większego uszkodzenia panewki kostnej z względu na kształt i wielkość sztucznej panewki. Dodatkowo niepoprawnie zaimplantowana kapa zwiększa ryzyko szybszego ścierania się implantów oraz wydzielania jonów metalu do organizmu. Tego typu implanty wymagają dużego doświadczenia zespołu operacyjnego, znajomości technik poszczególnych kapoplastyk. Należy również pamiętać o większym dostępie operacyjnym przy resurfacingu, masywniejszym uszkodzeniu tkanek miękkich oraz ryzyku złamania szyjki kości udowej.

Równolegle z kapoplastyką nowoczesną możliwością leczenia stawu biodrowego są protezoplastyki z wykorzystaniem trzpieni „krótkich". Założeniami tych protez jest wgojenie się implantu w specjalnie przygotowaną skompresowaną kość gabczastą przynasady oraz wykorzystaniem szyjki lub pierścienia szyjki kości udowej. Do tego typu implantów należy zaliczyć trzpienie szyjkowe, np. Silent, BMHR, trzpienie szyjkowo-przynasadowe jak: Metha, Nanos, Mayo, trzpienie przynasadowe typu Proxima oraz trzpienie 1/6 bliższej kości udowej np. Fitmore lub Taperloc krótki. Protezy te pokrywane są nowoczesnymi materiałami porowatymi tzw. „friction coating" poprawiającymi wgajanie się protezy w kość.

Większość tych trzpieni ma już wieloletnie obserwacje pokazujące wysoką przeżywalność i funkcjonowanie protezy. Możemy tutaj ograniczyć uszkodzenie zrębu kostnego panewki anatomicznej w porównaniu do kapoplastyk. Jednocześnie w przypadku deformacji, ubytków kostnych panewki mamy możliwość wykonania pełnej rekonstrukcji kostnej z wykorzystaniem przeszczepów lub dodatkowych metalowych elementów wzmacniających miednicę kostną. Zaletą tego typu protez jest możliwość ich zastosowania pierwotnie u większości pacjentów z dobrą jakością kości bez względu na wiek, utrzymanie lepszej, naturalnej elastyczności i biomechaniki kości udowej w stosunku do trzpieni długich oraz zmniejszenie bądź uniknięcie przyszłych ubytków kostnych części bliższej kości udowej. Jednocześnie niwelujemy występowanie dolegliwości bólowych z 1/3 kości udowej, zdarzających się przy stosowaniu trzpieni standardowych. Kolejną zaletą „short stems" jest ułatwiony w przyszłości zabieg rewizyjny oraz możliwość wykorzystania w tym czasie trzpieni standardowych. Tego typu protezoplastykę możemy traktować jako krok przed typową standardową alloplastyką. Mając do dyspozycji różne rodzaje artykulacji (powierzchni trących protezy) głowy protezy i wkładu panewki możemy zaoferować pacjentom najbardziej optymalne rozwiązanie w stosunku do ich wieku i aktywności. Dysponujemy zestawami najbardziej powszechnymi - metalową bądź ceramiczną głowy z wkładem polietylenowym, aż do najbardziej technologicznie zaawansowanych zestawów metal-ceramika (Mo-Ce) i ceramika-ceramika (Ce-Ce). Wykorzystujemy duże głowy o rozmiarach 36 i 44 mm zmniejszając ryzyko zwichnięcia stawu oraz poprawiając zakres ruchomości. W przypadkach indywidualnych jest również możliwość wykorzystania panewki do resurfacingu oraz głowy magnum imitującej anatomiczną wielkość głowy kości udowej. Zabiegi protezoplastyki , zwłaszcza z użyciem trzpieni „krótkich" maja jeszcze jedna ważna zaletę - możliwość operacji miniinwazyjnych.

Przy implantacji tego typu protez stosując techniki miniinwazyjnego dostępu do stawu biodrowego oszczędzamy pierwotnie mięśnie biodra , ułatwiamy i zwiększamy aktywność rehabilitacji, skracamy czas hospitalizacji i rekonwalescencji.Jest to praktycznie połowa sukcesu alloplastyki oprócz prawidłowego doboru , fiksacji i przestrzennego ustawienia implantów. Przy dostępach miniinwazyjnych ,zwłaszcza przednim dostępie bezpośrednim zminimalizowane jest dodatkowo ryzyko zwichnięcia protezy z względu na brak lub minimalne pierwotne uszkodzenie jatrogenne tkanek miękkich ,co w konsekwencji daje w przyszłości większe szanse utrzymania lub zwiększenia aktywności pacjenta. Wtórnym benefitem takiego dostępu jest niewielka blizna i zmniejszony dyskomfort wywołany blizna pooperacyjną.Techniki te wymagają jednak również większego doświadczenia i sprawności chirurgicznej. Powinny być stosowane dopiero po opanowaniu standardowych dostępów operacyjnych. Większość pacjentów może być operowana przy użyciu dostępów MIS , jednak należy pamiętać , iż pacjenci z dużą deformacją stawu , wymagających rekonstrukcji kostnej oraz ze skróceniem kończyny w biodrze > 3 cm nie powinni być operowani tą techniką . Oczywiście trzpienie te mogą być używane również z użyciem standardowych dostępów operacyjnych.

Kolejną rodziną implantów są protezy standardowe, tzw. trzpienie 1/3 kości udowej, czyli trzpienie długie. Stosujemy je standardowo od wielu lat, obecnie jednak wraz z możliwościami wykorzystania trzpieni „krótkich" można je stosować rzadziej. Panewki wykorzystywane z trzpieniami standardowymi są identyczne jak w implantach krótkich. Protezy te wykorzystujemy u osób o zmniejszonej jakości kości, np ludzi starszych, mniej aktywnych , z masywnymi deformacjami przynasady kości udowej. Większość implantów tego typu stosowana na świecie są to implanty bezcementowe fiksowane „press fit" w kości udowej i miednicy. Do dyspozycji mamy również panewki „screw" czyli implanty z gwintem. Kształty oraz powierzchnie wgajania tych trzpieni są różnorodne i powinny być dopasowane indywidualnie do pacjenta. W większości również te protezy pokryte są częściowo lub w całości hydroksyapatytem lub innymi powłokami biokompatybilnymi. Mimo duŜej pierwotnej powierzchni porowatej trzpienie te niestety nie zawsze ulegają pełnopowierzchniowemu wgojeniu mogąc dać w przyszłości np. osteolizę przynasady, czyli ubytki kostne, lub dolegliwości bólowe z 1/3 kości udowej. U ludzi z niską jakością tkanki kostnej , np. osteoporozą lub chorobami metabolicznymi wykorzystujemy protezy „cementowane". Są to implanty „wklejane" na specjalne kleje kostne , dające możliwość wykorzystania pełnej powierzchni kostnej oraz powierzchni implantów. Ze względu na jakość tkanki kostnej oraz możliwości nieprawidłowych technik „cementowania" dochodzi częściej do obluzowań tego typu protez.

Pamiętajmy jednak o kilku ważnych problemach alloplastyk. Protezoplastyka powinna być wykonana w odpowiednim czasie. Nie należy zwlekać z wykonaniem zabiegu do powstania dużej deformacji kostnej, pełnego zniszczenia powierzchni chrzestnych i nasilonej osteofitozy. W takich wypadkach utrudnione jest techniczne wykonanie operacji, a nastepnie mniej efektywna i dłuższa rehabilitacji. Dlatego też pacjenci z powtarzającymi się bólami stawu biodrowego lub kolanowego powinni być niezwłocznie konsultowani przez lekarzy ortopedów z wykorzystaniem dodatkowo diagnostyki radiologicznej.

Każda proteza może ulec obluzowaniu, zarówno ze względu na słabnącą jakość kości, niewłaściwą technikę implantacji jak i zużycie lub uszkodzenie protezy. Implanty niestety nie są niezniszczalne i każdy po pewnym czasie będzie wymagał rewizji i wymiany. Dlatego też tak istotną sprawą jest maksymalne pierwotne oszczędzenie zrębu kostnego stawu, korzystanie z implantów i technik krok przed użyciem protez długich, oraz indywidualną konfiguracją artykulacji protezy w zależności od obciążenia stawu i aktywności pacjenta. Wszystkie powyższe elementy wymagają oczywiście prawidłowej techniki operacyjnej, najlepszego w danej sytuacji dostępu operacyjnego oraz poprawnej fiksacji i ustawienia przestrzennego implantów.

Dopóki jednak przyszłościowe technologie genowe lub nanotechnologie nie podadzą chirurgom ortopedom nowych rozwiązań, alloplastyki pozostają najpowszechniejszą i uznaną przez WHO za najskuteczniejszą metodę leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego.

Lek. med. Paweł Skowronek
Specjalista Ortopedii i Traumatologii w CMD

Zadaj Pytanie

Poniższy formularz kontaktowy nie służy do udzielania porad medycznych.

* pola wymagane

Centrum Medyczne Damiana Warszawa

Szukaj

Bądź na bieżąco, zapisz się do newslettera

Otrzymuj najnowsze informacje o aktualnych promocjach, wpisz swój adres e-mail:

Facebook CMDYouTube

Copyright © Centrum Medyczne Damiana 2017

 
   
Umów wizytę Znajdź lekarza Zadaj pytanie