Mutyzm wybiórczy - przyczyny milczenia dziecka, metody terapii zaburzenia

Twoje dziecko rozmawia z Tobą, ale milczy podczas zabawy na podwórku lub w trakcie zajęć w przedszkolu czy szkole? Wielu rodziców zastanawia się, czy niechęć dziecka do rozmowy i kontaktu z rówieśnikami to zwykła nieśmiałość wieku dziecięcego, czy poważne zaburzenie lękowe, zwane mutyzmem selektywnym (wybiórczym).  

Czym jest mutyzm wybiórczy, jakie są przyczyny zaburzeń komunikacji i dlaczego ważna jest wczesna diagnoza osób z mutyzmem wybiórczym? W jaki sposób pomóc dziecku? Przeczytaj artykuł przygotowany przez naszych ekspertów i umów dziecko na konsultację w Centrum Zdrowia Psychicznego MindHealth.

Spis treści:

• Czym jest mutyzm wybiórczy?
• Objawy mutyzmu wybiórczego
• Mutyzm wybiórczy - diagnoza
• Jak pomóc dziecku z mutyzmem wybiórczym?

Czym jest mutyzm wybiórczy?

Mutyzm wybiórczy (łac. mutus – niemy) zwany mutyzmem selektywnym (MW, ang. selective mutism, SM) to zaburzanie funkcjonowania społecznego (o podłożu lękowym), polegające na wybiórczości mówienia – werbalnego porozumiewania się. Mutyzm selektywny to zaprzestanie mówienia, z jednoczesnym brakiem ograniczeń mowy oraz możliwości porozumiewania się pisemnego.

Przyczyn mutyzmu wybiórczego należy doszukiwać się poza aparatem mowy, tj. w kontekście psychologicznym. Zaburzenie rozpoczyna się zwykle w okresie rozwoju: dzieciństwie i wieku młodzieńczym, a polega na tym, że dziecko w pewnych sytuacjach (np. w domu) swobodnie się komunikuje, ale całkowicie przestaje mówić w innych, określonych sytuacjach i miejscach, np. w szkole.

Mutyzmu nie należy mylić z całościowymi zaburzeniami rozwoju, ponieważ termin ten (zaliczany do logoneuroz) odnosi się do osób, które posiadając umiejętności językowe odmawiają mówienia.

W patologii mowy, mutyzm psychogenny dzieli się na:

• globalny, całkowity, w którym osoba nie mówi (nie porozumiewa się) w ogóle;
• selektywny, wybiórczy, w którym kontakt słowny nawiązywany jest jedynie w określonych sytuacjach społecznych (dziecko rozmawia z wybranymi osobami).

Mutyzm zalicza się do wad funkcjonalnych, a w diagnozie logopedycznej definiowany jest jako uporczywe milczenie powstałe w wyniku urazu psychicznego.

Mutyzm - statystyki

Zaburzenie funkcjonowania społecznego w postaci selektywnego mutyzmu, to zaburzenie występujące rzadko – u około 0,02% dzieci i młodzieży. Przyjmuje się, że selektywny mutyzm pojawia się między 3 a 12 rokiem życia, a szczytowym okresem jest rozpoczęcie nauczania przedszkolnego (dzieci w wieku 3 lat) oraz rozpoczęcie nauki szkolnej (dzieci między 6 a 7 rokiem życia).

Przyjmując szacunkowo uśrednione wskaźniki diagnozowanego zaburzenia w postaci mutyzmu, u 1 na 100 dzieci w wieku 3-12 lat, w zestawieniu danych demograficznych pochodzących z Rocznika Statystycznego GUS z 2017 roku w Polsce, z mutyzmem wybiórczym może zmagać się około 40 000 dzieci i młodzieży oraz nieoszacowana liczba osób dorosłych, którym nieudało się pokonać (lub zdiagnozować) tego zaburzenia.

Historia choroby

Zaburzenie „dobrowolnego braku mowy” zostało opisane po raz pierwszy przez niemieckiego lekarza i naukowca – Adolfa Kussmaula, któremu przypisuje się sformułowanie definicji „dobrowolnej afazji” (łac. aphasia voluntaria). Opisano wówczas przypadki dzieci, które pomimo opanowania umiejętności komunikacji, braku zaburzeń organicznych i rozwojowych, nie komunikowały się poprzez mowę z otoczeniem w pewnych miejscach i sytuacjach.

Ponad pół wieku później, szwajcarski psychiatra Moritz Tramer, wprowadził określenie „mutyzmu z wyboru” (ang. elective mutism).

Obowiązujący obecnie termin „mutyzmy wybiórczego (selektywnego)” (ang. selective mutism) został zatwierdzony przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i wpisany do klasyfikacji zaburzeń psychicznych.

Objawy mutyzmu wybiórczego

Mutyzm wybiórczy to zaburzenie lękowe rozwijające się najczęściej we wczesnym okresie dzieciństwa, między 3 a 5 rokiem życia. Wybiórczość mówienia w przypadku mutyzmu polega na mówieniu tylko w określonych sytuacjach, a milczeniu w innych. Okres milczenia przekracza „zwyczajowe” ramy ograniczenia mowy, jak ma to miejsce np. w miejscach kultu religijnego czy podczas lekcji w szkole.

Przypadki selektywnego mutyzmu mogą znacznie się różnić, w zależności od:

• stopnia nasilenia objawów;
• rozległości strefy dyskomfortu;
• długości trwania zaburzenia;
• podatności na oddziaływanie terapeutyczne;
• współistnienia innych zaburzeń.

Mutyzm wybiórczy ciężkiego stopnia to całkowity brak mowy w określonych sytuacjach, np. w szkole, z kolegami z ławki, a także nauczycielami (sztywna postawa, wycofanie, efekt zmrożonego dziecka). Zdarza się, że trudność komunikowania się w szkole nie przenosi się na plac zabaw, na którym dziecko swobodnie rozmawia z rówieśnikami. W kontakcie z rodziną może np. porozumiewać się tylko z rodzicami, gdy ma pewność, że nikt z otoczenia go nie usłyszy.

Mutyzm selektywny lekkiego stopnia wiąże się z brakiem inicjatywy swobodnej rozmowy, dlatego wielu rodziców może nie zdawać sobie sprawy z faktu, że przyczyną takiego zachowania jest lęk. Dzieci zachęcone pytaniem, mogą na nie odpowiadać, ale nieco ciszej niż ich rówieśnicy, mogą mieć również problem ze zgłaszaniem swoich potrzeb fizjologicznych czy problemów z rówieśnikami ( takich jak np. dokuczanie).

Jakie są objawy mutyzmu wybiórczego? Należy zwrócić szczególną uwagę, jeżeli dziecko:

• nie mówi, boi się mówić w określonych miejscach i sytuacjach;
• porozumiewa się z opiekunem szeptem lub cicho odpowiada na pytania;
• czuje się bezpieczne tylko w określonych miejscach, sytuacji;
• niechętnie uczęszcza do przedszkola/szkoły;
• jest skłonne mówić jedynie do wybranych osób.

Jak odróżnić mutyzm od nieśmiałości?

Zaburzeniu mowy w postaci selektywnego mutyzmu towarzyszą zwykle pewne cechy osobowości, takie jak:

• lękliwość;
• postawa wycofywania się;
• nadmierna wrażliwość;
• upór.

W przypadku lekkiej postaci mutyzmu wybiórczego, dzieci te znajdują się na granicy pomiędzy zaburzeniem lękowym a nieśmiałością. Jeśli istnieje podejrzenie lęku przed mówieniem, a objawy wskazują na mutyzm lekkiego stopnia, specjaliści wdrażają działania prewencyjne i obserwują postępy dziecka. Zdarza się, że terapia w ciągu kilku miesięcy przynosi wymierny skutek, a dziecko robiąc znaczne postępy, pokonuje swój lęk przed mówieniem.

Mutyzm wybiórczy - diagnoza

Zgodnie z najnowszą klasyfikacją chorób i problemów zdrowotnych ICD-11, kryteria diagnostyczne, które należy uwzględnić podczas stawiania diagnozy, zawierają następujące wytyczne:

• konsekwentna selektywność – wyraźny dowód na to, że dziecko mówi w określonych sytuacjach normalnie lub prawie normalnie (wykazuje się odpowiednią kompetencją językową) np. mówi w domu, nie mówi w szkole;
• prawidłowy lub bliski prawidłowemu poziom rozumienia mowy – zaburzenie nie jest spowodowane brakiem znajomości języka mówionego, poziom posługiwania się mową jest wystarczający do społecznego komunikowania się;
• objawy zaburzenia nie są lepiej wyjaśniane przez inne zaburzenia i nie obejmują całościowych zaburzeń rozwojowych, takich jak:
  • zaburzenia neurorozwojowe (zaburzenie ze spektrum autyzmu);
  • specyficzne zaburzenia rozwoju mowy i języka;
  • lęk separacyjny;
  • schizofrenia;
  • u wyraźnej mniejszości Pacjentów obserwuje się opóźnienia rozwoju mowy i trudności artykulacyjne;
• czas trwania zakłóceń – trudności i zahamowania nie są ograniczone do sytuacji, w której dziecko poznaje nową grupę przedszkolną, a czas trwania ograniczeń mowy wynosi co najmniej 1 miesiąc;
• selektywność mowy ​​zakłóca proces społecznego komunikowania się, utrudnia osiągnięcia edukacyjne lub wiąże się ze znacznym upośledzeniem w innych ważnych obszarach funkcjonowania i rozwoju dziecka.

Jak pomóc dziecku z mutyzmem wybiórczym?

W przypadku dziecka z mutyzmem selektywnym niezbędna jest pomoc i kompleksowe wsparcie zespołu specjalistów – logopedy, psychologa, psychiatry oraz psychoterapeuty dziecięcego.

Zaburzenia nie można wyjaśnić, ale jego terapia zapewnia większą skuteczność oddziaływania psychologicznego. Dzieci dotknięte mutyzmem wykazują trudność w komunikacji werbalnej, w związku z powyższym narażone są na wystąpienie innego zaburzenia w przyszłości np. lęku społecznego.

Odpowiednia diagnoza, szybko podjęta terapia oraz wsparcie najbliższych to niezbędne kroki do uniknięcia groźnych następstw nieleczonego mutyzmu wybiórczego. U dzieci pozostających bez odpowiedniego wsparcia terapeutycznego zwiększa się ryzyko:

• fobii społecznej;
• fobii szkolnej;
• zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych;
• zaburzeń opozycyjno-buntowniczych;
• depresji.

Rodzice odgrywają bardzo ważną rolę w terapii dziecka z mutyzmem selektywnym. Funkcjonująca terminologia „triady” oddziaływań wobec dziecka obejmuje trzy filary: specjalistę, nauczyciela i rodzica. W początkowej fazie terapii obecność rodzica jest obowiązkowa.

Czy da się wyleczyć mutyzm wybiórczy?

Mutyzm wybiórczy można całkowicie wyleczyć – zwłaszcza, gdy przejawia się w nieutrwalonej lub lekkiej postaci. Stosowanie metod wygaszania bodźca lękowego przynosi zadowalające rezultaty, dlatego opiekunowie powinni udać się po pomoc do specjalisty, jeżeli tylko zauważą pierwsze trudności w obszarze komunikowania się dziecka z otoczeniem. Już kilka-kilkanaście miesięcy dobrej i aktywnej terapii, pozwala dziecku przełamać i pokonać lęk przed mówieniem.  

Działania oraz strategie terapeutyczne należy zawsze dostosowywać do sytuacji dziecka. Terapia mutyzmu selektywnego powinna odbywać się w miejscu występowania problemu, np. w szkole czy przedszkolu - w ten sposób unika się schematów utrwalonego niemówienia i braku najważniejszego treningu mowy w określonym miejscu.

Metody terapii zaburzenia

Celem terapii mutyzmu wybiórczego jest przywrócenie dziecku umiejętności werbalnego komunikowania się z otoczeniem – innymi osobami w różnych sytuacjach społecznych. Ustalenie przez specjalistę nawet hipotetycznej przyczyny zaburzenia mowy, ma ogromne znaczenie dla terapii i jej postępu. W tym celu ważnym elementem jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu z rodzicami/opiekunami dziecka.

W terapii selektywnego mutyzmu, skuteczności leczenia upatruje się w:

• terapii poznawczo-behawioralnej (kognitywno-behawioralnej);
• terapii behawioralnej;
• terapii rodzinnej;
• terapii przez zabawę;
• psychoterapii;
• farmakoterapii.

Terapie mutyzmu wybiórczego skupiają się na kształtowaniu pożądanych zachowań i wycofywaniu bodźca lękowego. Ogromnym zainteresowaniem cieszy się multimodalne podejście do terapii dzieci i młodzieży, polegające na wykorzystywaniu różnorodnych i złożonych metod terapeutycznych.

Podczas spotkań z terapeutą zajmującym się zaburzeniami funkcjonowania społecznego, w tym mutyzmu wybiórczego, wykorzystuje się różne narzędzia i techniki terapeutyczne w tym m.in.:

• wygaszanie bodźców;
• modelowanie;
• pozytywne wzmacnianie (każdej podjętej próby komunikacji);
• systematyczną desensytyzację.

Przykładowe podejście multimodalne w terapii dziecka z mutyzmem wybiórczym:

• psychoedukacja dziecka i rodzica:
  • definiowanie lęku;
• trening fizjologiczny:
  • oddychanie;
  • relaksacja mięśni;
• trening poznawczy:
  • uzewnętrznienie objawów;
  • restrukturyzacja poznawcza;
• trening behawioralny:
  • modelowanie;
  • kształtowanie;
  • stopniowe odczulanie;
• szkolenie rodziców:
  • wzmacnianie określonych umiejętności;
  • ułatwianie interwencji behawioralnych;
  • promowanie właściwych umiejętności;
• szkolenie personelu edukacyjnego:
  • ułatwianie interwencji behawioralnych.
    
    

Źródła:

• Terapie szyte na miarę – mutyzm wybiórczy w praktyce terapeutycznej, J. Bala, M. Cabała, K. Gieske-Szczap, A. Kiepiela-Koperek, J. Miękina-Pindur, I. Młynarska, A. Pilch, S. Szczęśniak, K. Szyszka, Kraków 2017 r.
• Mutyzm wybiórczy – trzy spojrzenia, M. Cabała, A. Leśniak-Stępień, R. Szot, K. Szyszka, Kraków 2016 r.
• Mutyzm wybiórczy – skuteczne metody terapii, M. Bystrzanowska, E. Bystrzanowska, Kraków 2019 r.
• Patologia mowy, Z. Tarkowski, Gdańsk 2017 r.
• Diagnoza logopedyczna – podręcznik akademicki, E. Czaplewska, S. Milewski, Sopot 2012 r.
• Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, World Health Organization: https://stat.gov.pl/Klasyfikacje/doc/icd10/pdf/ICD10TomI.pdf
• Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11, World Health Organization: https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/167946871