Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) - objawy, metody terapii nowotworu, rokowania

Według danych z 2019 roku w naszym kraju co roku odnotowuje się około 17 tysięcy nowych przypadków zachorowań na nowotwory oraz około 100 tysięcy zgonów spowodowanych rakiem.

Okazuje się, że najczęściej występującym nowotworem u mężczyzn jest rak płuc, tymczasem u kobiet zajmuje on trzecią pozycję na liście najczęściej pojawiających się. Szczególnie dużo przypadków zachorowań na raka płuc stanowi niedrobnokomórkowy rak płuc.

Czym jest niedrobnokomórkowy rak płuca? Jakie są jego objawy i przyczyny? Jak przebiega proces diagnostyczny i jakie są metody leczenia tego nowotworu w poszczególnych jego stadiach? Przeczytaj artykuł przygotowany przez naszych ekspertów.

Spis treści:

• Rak płuca – rodzaje
• Czym jest niedrobnokomórkowy rak płuca?
• Czynniki wpływające na rozwój NDRP
• Objawy raka płuc
• Rozpoznanie choroby
• Metody terapii niedrobnokomórkowego raka płuca
• NDRP – rokowania
• Profilaktyka raka płuc

Rak płuca – rodzaje

Rak płuca nie jest jednolitą jednostką chorobową. Możemy wyróżnić wiele różnych typów nowotworów złośliwych umiejscowionych w płucach, które różnią się od siebie lokalizacją, przyczyną rozwoju, a także budową mikroskopową. Zasadniczo raka płuc dzielimy na dwie grupy:

• niedrobnokomórkowy rak płuc (NDRP), który obejmuje aż około 80% przypadków zachorowań na raka płuc.
• drobnokomórkowy rak płuc (DRP), dotyczący około 15% wszystkich przypadków nowotworu płuc.

W przypadku nowotworów, które charakteryzują się cechami obu tych typów, mówi się o nich jako o typach złożonych.

Jak sama nazwa wskazuje, niedrobnokomórkowy rak płuca różni się od drobnokomórkowego raka płuca wielkością komórek. W drugim typie można zaobserwować, że guz nowotworu charakteryzuje wysoka zdolność namnażania się oraz intensywnego wzrostu. Powoduje to, że u chorego dochodzi do stosunkowo szybkiego rozsiewu. W efekcie mogą pojawić się przerzuty do węzłów chłonnych oraz innych organów, na przykład wątroby, kości lub mózgu.

Rak drobnokomórkowy najczęściej jest wynikiem palenia papierosów. W przeciwieństwie do NDRP, rzadko leczy się go operacyjnie. Niedrobnokomórkowy rak płuca odznacza się tymczasem występowaniem wyraźnego guza, który może kwalifikować się także do leczenia operacyjnego.

Światowy Dzień Raka Płuca

Rak płuca to choroba, która po raz pierwszy została opisana przez lekarzy na początku XIX wieku. Wówczas stanowił on bardzo rzadką jednostkę chorobową. Jeszcze na początku XX wieku specjaliści określali ją chorobą rzadką, tymczasem już pod koniec tego wieku zaczęła być ona główną przyczyną zgonów z powodu nowotworów w wielu krajach świata.

Już w latach 30. XX wieku podejrzewano, że choroba może być konsekwencją industrializacji i szybkiego rozwoju miast, a co za tym idzie także większej ilości spalin, używania w przemyśle różnych materiałów niebezpiecznych czy gazów. Dopiero w latach 50. opublikowano niezbite dowody na to, że bezpośrednią przyczyną raka płuc jest palenie tytoniu. Wówczas wiele krajów na świecie próbowało wdrażać programy zachęcające ludzi do walki z tym nałogiem.

Niestety, mimo że w XXI wieku świadomość nowotworów płuc oraz ich przyczyn jest już znacznie większa niż wcześniej, pojawiają się kolejne czynniki, związane między innymi z zanieczyszczeniem środowiska i smogiem, które równie niekorzystnie wpływają na statystyki zachorowań na raka płuc.

Aby szerzyć w społeczeństwie wiedzę o profilaktyce, a także uświadamiać chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca o kwestiach leczenia oraz diagnostyki, Światowa Organizacja Zdrowia ustanowiła Światowy Dzień Raka Płuc, który obchodzony jest co roku 1 sierpnia. Ma on na celu nie tylko edukowanie, ale także zachęcenie ludzi do badań pod kątem chorób płuc.

Czym jest niedrobnokomórkowy rak płuca?

Niedrobnokomórkowy rak płuca, który obejmuje aż około 80% wszystkich przypadków zachorowań na raka płuc to typ, który charakteryzuje się dużą wielkością komórek nowotworowych. Nie jest on jednolitą jednostką chorobową.

Wyróżniamy kilka głównych typów NDRP, z których każdy ma nieco inne wygląd mikroskopowy, a co za tym idzie wymaga także nieco odmiennej formy leczenia. Są to:

• Rak płaskonabłonkowy płuc – Szacuje się, że ten typ stanowi około 40% przypadków raka płuc. Specjaliści upatrują jego początku w komórkach nabłonka wyściełających drogi oddechowe. Najczęściej występuje centralnie, w okolicach oskrzeli. Bezpośrednią przyczyną raka płaskonabłonkowego płuc jest zwykle palenie papierosów. W porównaniu do innych typów zwykle wolniej rośnie i nie daje tak szybkich przerzutów.
  
  
• Rak gruczołowy nazywany również gruczolakorakiem – Podobnie jak w przypadku poprzedniego typu niedrobnokomórkowego raka płuca swój początek ma zazwyczaj w komórkach gruczołowych nabłonka wyściełającego drogi oddechowe. Gruczolakorak odznacza się również tym, że często pojawia się na zewnętrznej warstwie płuca, w przestrzeniach obwodowych, a także znacznie szybciej niż inne typy niedrobnokomórkowego raka płuca może dawać przerzuty do innych organów lub węzłów chłonnych. Co ciekawe, jest on częstszy u kobiet niż u mężczyzn. Specyficzną odmianą raka gruczołowego jest rak oskrzelikowo-pęcherzykowy. Dość często dotyka on także osoby niepalące.
  
  
• Rak wielokomórkowy – Jego wystąpienie może dotyczyć właściwie każdej części płuca i stanowi około 10% wszystkich przypadków zachorowań na nowotwory płuc. Charakteryzuje się dość szybkim wzrostem i przerzutami. Najczęściej jego przyczyną jest również palenie tytoniu. Odznacza się specyficznym wzrastanie, w kierunku brzegu w płuc.
  
  

Stopnie zaawansowania choroby

Oprócz określenia rodzaju niedrobnokomórkowego raka płuc niezwykle istotna dla doboru leczenia jest także ocena stopnia zaawansowania nowotworu. Międzynarodowe Stowarzyszenie ds. Badań nad Rakiem Płuca (ang. International Association for the Study of Lung Cancer) opracowało w tym celu specjalną klasyfikację TNM. T ma określać wielkość guza, N – przerzuty do węzłów chłonnych klatki piersiowej, natomiast M służy do opisu przerzutów w organach odległych.

Jeśli chodzi o ocenę samej zmiany nowotworowej, czyli guza, specjaliści przyjęli czterostopniową klasyfikację. Wyróżniono następujące stopnie niedrobnokomórkowego raka płuca:

• I stopień – kiedy guz raka płuc umiejscowiony jest jedynie w miąższu płuca, a co za tym idzie nie występują przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, a także nie zajmuje on śródpiersia.
• II stopień – o tym stadium rozsiewu mówimy, gdy guz dotyczy tylko miąższu płuca, ale widoczne są już przerzuty w węzłach chłonnych znajdujących się we wnękach płucnych.
• III stopień – określa raka płuc, który zaczyna zajmować klatkę piersiową, śródpiersie lub kręgosłup, a także gdy można zaobserwować przerzuty w węzłach chłonnych nadobojczykowych lub śródpiersia.
• IV stopień – stadium to dotyczy niedrobnokomórkowego raka płuc z rozsiewem do jamy opłucnej lub przerzutami do odległych organów, takich jak wątroba, mózg czy nadnercza.
  
  

Statystyki zachorowań w Polsce i na świecie

Rak płuca jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w Polsce w przypadku mężczyzn i drugim u kobiet. Szacuje się, że co roku diagnozuje się około 15 tysięcy nowych zachorowań u mężczyzn i około 7 tysięcy wśród kobiet. Jednak, co ciekawe, ostatnie lata pokazują, że coraz mniej nowotworów złośliwych raka płuc obserwuje się u płci męskiej, za to coraz więcej u pań.

Statystyki pokazują również, że ten typ nowotworu wykrywany jest zwykle na dość późnym etapie, stąd często nie ma szansy na jego całkowite wyleczenie. Z tego powodu każdego roku lekarze zachęcają pacjentów do działań profilaktycznych i diagnostyki pod kątem raka płuc.

Niedrobnokomórkowy rak płuca dotyczy aż ponad 80% wszystkich przypadków zachorowań na raka płuc w Polsce. Na świecie natomiast szacuje się, że na ponad 12,7 miliona wykrytych nowotworów, 1,6 miliona stanowią nowotwory płuc, a zatem 13%. Niestety nowotwór płuc jest najczęstszą przyczyną śmierci w wyniku raka, zarówno na świecie, jak i w Polsce. W naszym kraju zgon spowodowany rakiem płuc notuje się aż w 23 tysiącach przypadków.

Ogromna większość diagnoz nowotworu płuc, bo aż ponad 95%, dotyczy pacjentów po 50 roku życia, zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet, z czego 50% dotyczy osób, które ukończyły 65 lat. Szczególne ryzyko zachorowania dotyczy kobiet w szóstej i siódmej dekadzie życia oraz mężczyzn w ósmej dekadzie.

Niestety, polskie statystyki wypadają na tle Europy bardzo niekorzystnie. W 2019 roku Economist Intelligence Unit (EIU) przygotowało raport zatytułowany Breathing in New Era, dotyczący zachorowalności i polityki zdrowotnej walki z rakiem płuc, który uwzględnił 11 krajów europejskich. Oprócz Polski wzięto pod uwagę także między innymi Wielką Brytanię, Francję, Hiszpanię, Austrię oraz Szwecję. Zarówno pod względem zachorowalności, jak i liczby zgonów spowodowanych przez raka płuc Polska uplasowała się na ostatniej pozycji w tym zestawieniu.

Czynniki wpływające na rozwój NDRP

Bezsprzecznie największym czynnikiem ryzyka zachorowania na niedrobnokomórkowego raka płuc jest palenie tytoniu - zarówno papierosów, jak i cygar, fajek czy shishy. Aż w 80-90% uważa się ten czynnik za podstawową przyczynę raka płuc. Warto tu nadmienić, że narażone są nie tylko osoby palące, ale również przebywające w ich otoczeniu, czyli tzw. bierni palacze. Dotyczy to nie tylko rodzin, ale na przykład współpracowników. Bierne palenie stwarza zagrożenie szczególnie dla dzieci, których płuca nie są jeszcze tak dobrze rozwinięte.

Ryzyko zachorowania na raka płuc wzrasta wraz z okresem palenia papierosów. Szacuje się, że osoby czynnie palące narażone są na 20 razy większe ryzyko zachorowania na raka płuc, a bierni palacze na 3 razy większe ryzyko niż osoby niepalące i nieprzebywające w towarzystwie palaczy.

Choć jest to główna przyczyna raka płuc, nowotwór ten dotyka średnio co dziesiątego chorego niebędącego czynnym ani biernym palaczem. Ryzyko zachorowania wiąże się również z niektórymi toksycznymi substancjami, na przykład niklem, azbestem, chromem, związkami arsenu czy węglowodorami aromatycznymi. Na zachorowanie są zatem bardziej narażeni ludzie pracujący przy produkcji koksu czy przetwórstwie substancji zawierających ołów, benzydynę, eter, radon, krzemionkę oraz substancje wspomniane powyżej.

Podobnie jest z dymem powstałym ze spalania węgla kamiennego, a także spalinami silnikowymi. Za zawody najbardziej narażone na raka płuca uważa się mechaników samochodowych, górników, spawaczy, pracowników budowlanych, maszynistów kolejowych i strażaków.

NDRP może się także rozwijać jako przerzut nowotworowy z innych organów. Najczęściej dotyczy to raka nerki, sutka, a także czerniaka. Oprócz tego u pewnego odsetka chorych na raka płuca za zachorowanie odpowiedzialne są czynniki genetyczne, występowanie tego nowotworu w rodzinie, a także wcześniejsze zachorowania na niektóre nowotwory czy choroby takie jak zwłóknienie płuc (IPF) oraz przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Czy NDRP jest dziedziczny?

Choć dziedziczenie NDRP występuje znacznie rzadziej niż nabyta forma tego nowotworu, zdarzają się przypadki, że za jego wystąpienie odpowiadają czynniki genetyczne. Naukowcy szacują, że około 8% wszystkich zachorowań na raka płuc ma podłoże genetyczne. Pacjent, w którego rodzinie wykryto NDRP obciążony jest 2,4 raza większym ryzykiem wystąpienia raka płuc.

Badania na temat dziedziczenia raka płuc wciąż trwają i nadal specjalistom nie udało się w pełni zrozumieć mechanizmów dziedziczenia tego rodzaju nowotworu, jednak przypuszczalnie chodzi między innymi o dziedziczenie skłonności do wolnej naprawy DNA oraz podatności na niektóre czynniki, na przykład działanie substancji zawartych w dymie tytoniowym. Stwierdzono także, że na zachorowanie na NDRP mogą mieć wpływ mutacje w różnych genach. Dotyczy to między innymi genu CDKN2A, a także EGFR, TP53 oraz BRCA2.

Zaobserwowano także, że większe ryzyko zachorowania na NDRP mogą mieć także osoby będące nosicielami wirusa HIV. W ich przypadku prawdopodobieństwo rośnie dwukrotnie.

Rak płuc objawy

Wczesne stadium raka płuc może początkowo przebiegać bezobjawowo, co przyczynia się niestety do dość późnego rozpoznania i niedostatecznie wczesnego wdrożenia odpowiedniej terapii. Zazwyczaj pierwsze objawy NDRP związane są z guzem w oskrzelach. Niestety, symptomy te są charakterystyczne dla wielu innych dolegliwości, stąd zwykle dość późno zostaje podjęta decyzja o diagnostyce w kierunku raka płuc. Należą do nich między innymi częste stany zapalne, kaszel, duszności, a także ból w klatce piersiowej spowodowany naciekaniem śródpiersia, ściany klatki piersiowej oraz opłucnej.

Około 20-50% pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca może uskarżać się na krwioplucie. Dość niebezpiecznym objawem jest chrypka, bowiem jej pojawienie się może być oznaką naciekania nerwu krtaniowego wstecznego i stanowić oznakę nieoperacyjności raka płuc. Wystąpienie pierwszych objawów może się także wiązać z tzw. zespołami paranaoplastycznymi, a także z występowaniem przerzutów, szczególnie w wątrobie, mózgu i kościach.

Jeśli w przebiegu NDRP dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych lub naciekania lub ucisku spowodowanego guzem, może wystąpić zespół żyły głównej górnej. Wówczas symptomami są sinica, obrzęk szyi i twarzy, a także niedomoga oddechowa. W następstwie może pojawić się również obrzęk mózgu oraz głośni, co w konsekwencji może nawet powodować śmierć pacjenta.

Szczególnie w przypadku raka płaskonabłonkowego może pojawić się zespół Pancosta, który objawia się silnymi bólami pojawiającymi się najczęściej w obrębie barku, łopatki, przedramienia, a także czwartego i piątego palca. Zespołem mogącym wystąpić w zaawansowanym przebiegu NDRP jest zespół Hornera, mający związek z naciekaniem zwoju gwiaździstego i wskazującym na guza umiejscowionego w szczycie płuca. Daje on objawy takie jak: zapadnięcie gałki ocznej, opadanie powieki czy zwężenie źrenicy.

Rozpoznanie choroby

W razie wystąpienia wymienionych objawów, koniecznie należy udać się do specjalisty w celu wyjaśnienia przyczyn pojawiających się symptomów. Pierwszym krokiem jest przeprowadzenie wywiadu z pacjentem, po którym lekarz najprawdopodobniej skieruje pacjenta na diagnostykę.

Do najczęściej wykonywanych badań klinicznych w kierunku NDRP należą RTG klatki piersiowej oraz płuc, tomografia komputerowa płuc, bronchoskopia, a także tomografia emisyjna (PET i PET-CT). Lekarz zleci również badania krwi oraz oznaczenie markerów nowotworowych (np. badanie CEA). Pełne rozpoznanie umożliwia pobranie wycinka z płuca i badanie histopatologiczne. Brak wycinka umożliwiającego takie badanie może skłonić specjalistę do oceny cytologicznej plwociny, popłuczyn oskrzelowych lub wysięku opłucnowego.

Lekarze podkreślają jednak, jak ważne są badania profilaktyczne, szczególnie dla osób w podwyższonej grupie ryzyka, dlatego niezależnie od wystąpienia lub też braku objawów mogących wskazywać na wystąpienie raka płuca, warto co kilka lat przystępować do badań diagnostycznych. 

Metody terapii niedrobnokomórkowego raka płuca

Metody leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc różnią się od leczenia nowotworów drobnokomórkowych. Opierają się one przede wszystkim na chirurgii onkologicznej, zastosowaniu chemioterapii i radioterapii, a także stosowaniu leków ukierunkowanych molekularnie oraz włączeniu w proces terapeutyczny immunoterapii.

Leczenie chirurgiczne

Podstawowa metoda leczenia raka płuca obejmuje zastosowanie chirurgii. Niestety, nie zawsze jest ona możliwa do przeprowadzenia. Leczenie chirurgiczne stosowane jest jedynie w pierwszych stopniach zaawansowania choroby – IA-IIB. Statystyki wskazują, że leczenie chirurgiczne można wdrożyć jedynie u około 15-25% pacjentów z NDRP, jednak szczególne okoliczności kliniczne pozwalają na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego także w przypadku raka płuca w stopniu zaawansowania IIIB i IV raka płuca. Poddanie się operacji NDRP polega przede wszystkim na lobektomii, czyli resekcji anatomicznej płuca.

Radioterapia i chemioterapia

Leczenie raka płuca obejmuje zastosowanie przedoperacyjnej lub pooperacyjnej chemioterapii, jeśli pomimo operacji istnieje wciąż duże ryzyko rozprzestrzenienia się choroby. Najczęściej zaleca się wdrożenie 3-4 cykli cisplatyny i winorelbiny. Celem przedoperacyjnej chemioterapii jest wczesne zniszczenie guza, a także zatrzymanie rozwoju mikroprzeszczepów.

Leczenie przy pomocy radioterapii najczęściej stosuje się w stopniu zaawansowania IIIA i IIIB raka płuca. Istnieje możliwość wdrożenia zarówno terapii jednoczasowej, jak i sekwencyjnej. Zwykle jest ona jednak zalecana wraz z innymi terapiami, czyli przy pomocy tzw. metody skojarzonej. Badania wskazują, że znacznie większą skutecznością odznacza się radioterapia jednoczasowa, ale wiąże się ona niestety z większą toksycznością.

Immunoterapia

Kolejną metodą leczenia raka płuca jest immunoterapia. Najczęściej zaleca się ją w przypadku pierwszej linii leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w IV stopniu zaawansowania. Cząsteczki immunokompetentne próbuje się obecnie wykorzystywać szczególnie w oddziaływaniu na receptor programowanej śmierci typu 1 (PD-1). Dzięki immunoterapii uaktywnia się antynowotworowe działanie układu immunologicznego osoby chorej. Od 1 maja 2018 roku pacjenci mają dostęp do refundowanych leków, takich jak niwolumab oraz pembrolizumab.

NDRP – rokowania

Niedrobnokomórkowy rak płuc daje niestety bardzo niepomyślne rokowania. Im szybciej choroba zostanie wykryta, tym większa jest szansa na dłuższe życie pacjenta. Rokowania w przypadku NDRP są zwykle lepsze niż w przypadku raka drobnokomórkowego, jednak szacuje się, że w Polsce po rozpoznaniu nowotworu pięć kolejnych lat przeżywa około 60-70% pacjentów z nowotworem I stopnia, 40-50% - II stopnia, poniżej 15% - stopnia IIIa, 1% - stopnia IIIb i IV.

Czy raka płuca można wyleczyć?

Całkowite wyleczenie niedrobnokomórkowego raka płuc jest niestety bardzo mało prawdopodobne. Wynika to przede wszystkim z późnego rozpoznania, dlatego co roku wdrażane są programy mające uświadamiać pacjentów zarówno o konsekwencjach palenia tytoniu, jak również o konieczności regularnego wykonywania badań profilaktycznych.

Choć czas przeżycia w przypadku zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuc jest dość niski i w wielu przypadkach stosuje się leczenie paliatywne, możliwe jest jego całkowite wyleczenie, o ile nie występują przerzuty do organów odległych, a terapia zostanie odpowiednio wcześnie wdrożona.

Jeszcze do niedawna rokowania były bardzo niepomyślne. Dziś jednak coraz więcej specjalistów zachwala leczenie skojarzone, szczególnie przy użyciu środka durwalumab po radykalnej radiochemioterapii podawanego pacjentom przez okres 12 miesięcy po stabilizacji. Pozwala on na dłuższe funkcjonowanie chorych w dobrym stanie.

Profilaktyka raka płuc

Leczenie NDRP to proces długotrwały i bardzo często nieprzynoszący pożądanych rezultatów. Właśnie dlatego każdego roku lekarze zachęcają pacjentów do działań profilaktycznych, mających na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka płuca.

Warto przede wszystkim ograniczyć czynniki ryzyka. Kluczowe jest zerwanie z nałogiem tytoniowym i nieprzebywanie w środowisku palaczy. Osoby pracujące w zawodach zwiększających ryzyko zachorowania powinny przeprowadzać regularne badania, a w szczególnych sytuacjach przemyśleć zmianę miejsca zatrudnienia.

Bibliografia:

1. Maciej Krzakowski, Niedrobnokomórkowy rak płuca – postępy w leczeniu, „Nowa Medycyna” 5-6/2001, https://www.czytelniamedyczna.pl/3249,niedrobnokomorkowy-rak-pluca-postepy-w-leczeniu.html (dostęp: 13.10.2022).
2. Strategia walki z rakiem płuca, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, Polska Grupa Raka Płuca, Polska Liga Walki z Rakiem, Warszawa 2017, https://ligawalkizrakiem.pl/images/content/Strategia+Walki+z+Rakiem+Pluca_FINAL.pdf (dostęp: 13.10.2022).
3. Katarzyna Stencel, Daria Świniuch, Rodryg Ramlau, Leczenie ukierunkowane molekularnie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, „Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja” 2019; 5(6): 377-385, https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/view/67058/49883 (dostęp: 13.10.2022).
4. Jarosław Gośliński, Niedrobnokomórkowy rak płuca – leczenie i immunoterapia, „Immuno-onkologia”, 23 marca 2019, https://immuno-onkologia.pl/niedrobnokomorkowy-rak-pluca-leczenie/ (dostęp: 13.10.2022).
5. Raport: Rak płuca – 2021. Leczenie farmakologiczne, Warszawa, czerwiec 2021, https://immuno-onkologia.pl/wp-content/uploads/2021/06/rak-pluca-2021-Raport.pdf (dostęp: 13.10.2022).