SIBO, czyli zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego – przyczyny, objawy, dieta, leczenie

Najważniejsze informacje

• SIBO to zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego, gdzie szkodliwe bakterie z okrężnicy kolonizują jelito cienkie.
• Główne objawy SIBO to: wzdęcia, przewlekła biegunka, ból brzucha i utrata masy ciała bez zmian w diecie.
• Diagnostyka opiera się na wodorowym teście oddechowym z glukozą lub laktulozą oraz badaniach laboratoryjnych krwi.
• Leczenie polega na antybiotykoterapii (ryfaksymina, kotrimoksazol) oraz diecie low FODMAP eliminującej fermentujące węglowodany.

Spis treści:

• Przyczyny SIBO
• Objawy zespołu rozrostu bakteryjnego SIBO
• Diagnostyka SIBO
• Skuteczne leczenie SIBO
• Dieta przy SIBO

Przyczyny SIBO

Z badań wynika, że SIBO częściej jest diagnozowane w osób w podeszłym wieku, przy czym w aż 20% u osób zdrowych. Do czynników ryzyka wystąpienia zespołu należą:

• budowa anatomiczna pacjenta (występowanie zwężeń, przetok czy zrostów jelit, co może powodować stan zapalny),
• przebyte operacje (np. usunięcie zastawki krętniczo-kątniczej, oddzielającej jelito cienkie od grubego),
• występowanie zaburzeń czynnościowych i motorycznych układu pokarmowego, które są charakterystyczne dla chorób: zespołu jelita drażliwego (IBS), popromiennego zapalenia jelit, uchyłkowatości jelit, niedrożności jelit,
• występowanie zaburzeń trawienia w przebiegu m. in. zapalenia trzustki lub mukowiscydozy,
• występowanie takich chorób u pacjenta, jak: marskość wątroby, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, celiakia, twardzina układowa, choroba Leśniowskiego–Crohna, niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, choroba Parkinsona, trądzik różowaty, fibromialgia, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, przewlekłe zapaleniem gruczołu krokowego, nowotwory jelit,
• stosowanie leków (opioidy, leki hamujące wydzielanie żołądkowe),
• niedobory odporności.

W 2007 r. na łamach "Gastroenterology & Hepatology" opublikowano badania, w których dowodzono, że rozwój SIBO jest związany ze zmianami pH w jelicie cienkim. Zmiany te ułatwiają wzrost bakterii z innych odcinków układu pokarmowego. Ryzyko wystąpienia SIBO wzrasta wraz z chorobami współwystępującymi, takimi jak cukrzyca czy IBS. 

Objawy zespołu rozrostu bakteryjnego SIBO

Do objawów zespołu rozrostu flory bakteryjnej jelita cienkiego zalicza się:

• wzdęcia,
• przewlekłą biegunkę (wodnista lub tłuszczowa),
• ból brzucha, czasami bardzo intensywny,
• uczucie pełności w jamie brzusznej,
• zaparcia.

Należy tutaj podkreślić, że objawy choroby są niecharakterystyczne i mogą wskazywać na wiele różnych problemów związanych z układem pokarmowym. Co więcej objawy zespołu przerostu są uzależnione od liczby bakterii w jelicie cienkim oraz ich rodzaju. Czasami będą to subtelne objawy, a czasami bardzo silne. Dodatkowo objawami mogącymi wskazywać na SIBO są utrata masy ciała bez zmian w diecie, pojawiające się obrzęki oraz zmiany skórne. U niektórych chorych może dojść do powiększenia się obwodu brzucha.

Do zaawansowanych objawów SIBO zaliczamy:

• niedobór witaminy B12, białka oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (np. witaminy D),
• zaburzenia trawienia i wchłaniania,
• niedożywienie.

Ponieważ SIBO może prowadzić do wystąpienia niedożywienia, u pacjenta pojawiają się także objawy niedoborów witamin i minerałów. 

Diagnostyka SIBO

W przypadku zaobserwowania u siebie niepokojących objawów, które wskazują na SIBO lub inne problemy z układem pokarmowym, należy w pierwszej kolejności udać się na konsultację do lekarza rodzinnego. Na podstawie objawów skieruje on pacjenta na badania oraz do gastroenterologa, czyli lekarza specjalizującego się w chorobach układu pokarmowego.

Badania w kierunki SIBO obejmują:

• badania laboratoryjne krwi (morfologia krwi, stężenie witaminy B12, albumina, kwas foliowy),
• testy oddechowe (wodorowy test oddechowy),
• badanie bakteriologiczne treści pobranej z jelita (podczas endoskopii),
• RTG przewodu pokarmowego (tzw. wlew kontrastowy),
• badania endoskopowe.

Wodorowy test oddechowy

Zespół SIBO można rozpoznać za pomocą wodorowego testu oddechowego, z glukozą lub laktulozą. Jest to test nieinwazyjny i całkowicie bezpieczny, do którego należy się odpowiednio przygotować. Wytwarzanie wodoru ma związek z aktywnością bakterii jelitowych fermentujących cukry, przy czym wodór, który powstaje w jelitach, jest wydychany przez płuca. 

Przebieg badania: pobiera się od pacjenta wyjściową próbkę wydychanego powietrza, a następnie spożywa on 75 g glukozy, 10 g laktulozy lub 25 g laktozy. Kolejne pomiary ilości wydychanego wodoru wykonuje się w próbkach pobranych co 30 minut przez 2 godziny po spożyciu cukru. 

Jak przygotować się do badania: 4 tygodnie przed badaniem nie można przyjmować antybiotyków, minimum na 1 tydzień przed badaniem – leków prokinetycznych i przeczyszczających. W dniu poprzedzającym badanie nie może spożywać pokarmów podlegających fermentacji (np. węglowodanów złożonych). Na badanie należy być  na czczo, przy czym nie wolno jeść minimum 8-12 godzin.

Skuteczne leczenie SIBO 

Zdiagnozowane SIBO wymaga wdrożenia leczenia - celem zmniejszenie liczby bakterii w jelicie cienkim. Mniejsza ilość bakterii sprawia, że objawy zaczynają ustępować. Należy jednak zdiagnozować przyczyny występowania SIBO, czyli wdrożyć leczenie choroby podstawowej lub czynników sprzyjających przerostowi flory bakteryjnej jelita cienkiego. Wśród czynników, które prowadzą do rozwoju SIBO należą m. in. nieprawidłowości anatomiczne oraz niektóre leki, dlatego warto rozważyć przykładowo zmianę leków spowalniających perystaltykę jelit lub korektę wady anatomicznej.

Podstawą leczenia SIBO jest antybiotykoterapia - na ogół stosuje się preparaty aktywne wobec Gram-ujemnych bakterii tlenowych i beztlenowych (ryfaksymina, kotrimoksazol, cyprofloksacyna, norfloksacyna, metronidazol, amoksycylina z kwasem klawulanowym, doksycyklina, tetracyklina). Jeśli dodatkowo stwierdzono niedobory witamin i minerałów należy wdrożyć odpowiednią suplementację. 

W razie występowania biegunek lub zaparć stosuje się leki łagodzące objawy od strony układu pokarmowego. W trakcie leczenia należy stosować się do zaleceń lekarza, przy czym konieczna jest kontrola po zakończonej farmakoterapii. U niektórych pacjentów SIBO może wystąpić ponownie, dlatego konieczne jest powtórzenie terapii. 

SIBO a probiotyki

Chorzy nie powinni stosować probiotyków w leczeniu SIBO. Nie jest zalecane także przeszczepianie mikrobioty jelitowej. 

Dieta w SIBO (dieta low FODMAP)

Dieta FODMAP, czyli Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, po polsku „fermentujące oligo- di- i monosacharydy oraz poliole” to dieta określająca i eliminująca grupę fermentujących węglowodanów, których organizm nie jest w stanie rozłożyć i wchłonąć w jelicie cienkim. Low FODMAP stosowana jest najczęściej w przypadku objawów zespołu jelita drażliwego, ale niektóre badania wykazują jej skuteczność w leczeniu i profilaktyce SIBO. 

W diecie FODMAP eliminuje się pokarmy, które mają wysoki poziom FODMAP. Dietę stosuje się przez kilka tygodni, a po tym czasie stopniowo przywraca się kolejne pokarmy, rezygnując jedynie z tych, które nasilają objawy ze strony układu pokarmowego. 

Produkty dozwolone w diecie low FODMAP:

• owoce: maliny, truskawki, melon (miodowy i kantalupa), mandarynka, pomarańcza, winogrona, kiwi, cytryna, limonka, marakuja, ananas, rabarbar, karambola, banan (najlepiej niedojrzały);
• warzywa: ziemniaki, fasolka szparagowa, papryka, kapusta (poza włoską), brokuły (wyłącznie różyczki), seler korzeniowy, seler naciowy (mała porcja), cykoria, marchewka, pasternak, sałata, rukola, jarmuż, botwinka, por (zielona część), dymka (zielona część), szczypiorek, rzodkiew, rzodkiewka, szpinak, cukinia (mała porcja), pomidor, rzepa, koper włoski, bakłażan, dynia (niewielka porcja), karczochy (tylko serca, najlepiej z zalewy), okra, oliwki, papryka ostra, wodorosty;
• produkty zbożowe: produkty gryczane, jaglane, owsiane, komosa ryżowa, tapioka, ryż, skrobia ziemniaczana, w niewielkiej ilości dozwolony jest chleb orkiszowy na zakwasie;
• mleko i produkty mleczne: bez laktozy - mleko, jogurt, kefir, twaróg, serek wiejski, lody; sery podpuszczkowe dojrzewające - sery żółte, sery szwajcarskie, cheddar, parmezan, grana padano, brie, camembert, feta, mozzarella, w bardzo niewielkich ilościach ser ricotta;
• nasiona roślin strączkowych: tempeh, ciecierzyca z puszki (niewielkie ilości), soczewica gotowana;
• mięso, ryby, jaja: wszystkie naturalne (jak najmniej nieprzetworzone) są dobrze tolerowane;
• orzechy i nasiona: orzechy włoskie, laskowe (niewielka porcja), pekan, brazylijskie, ziemne, piniowe, makadamia, słonecznik, pestki dyni, sezam, nasiona chia, siemię lniane, mak, masło orzechowe;
• zioła i przyprawy: wszystkie (z wyjątkiem mieszanek zawierających czosnek i cebulę);
• tłuszcze: wszystkie oleje, oliwa z oliwek, masło;
• produkty i substancje słodzące: cukier, glukoza, syrop klonowy, stewia.

Produkty niewskazane w diecie low FODMAP:

• owoce: arbuz, awokado, brzoskwinie, figi, daktyle, gruszki, jabłka, kaki (persymona), liczi, nektarynki, morele, owoce suszone, śliwki, wiśnie, czereśnie, mango, grejpfrut, jeżyny, granat;
• warzywa: cebula, szalotka, czosnek, groszek (także cukrowy), por (białe części), kapusta włoska, brukselka (w większych ilościach), karczochy, topinambur, burak ćwikłowy, maniok, kalafior, szparagi;
• większość grzybów;
• produkty zbożowe: produkty z pszenicy – pieczywo, makaron, kasze (np. manna, kuskus), ciasta i ciastka, produkty z żyta i jęczmienia (jedzone w dużych ilościach);
• mleko i produkty mleczne: mleko (krowie, kozie, owcze), mleko zagęszczone, jogurt, maślanka, kefir, gotowe serki kanapkowe, ser halloumi, sery typu mascarpone, twaróg, śmietana, lody, kremy, desery na bazie mleka i produktów mlecznych;
• nasiona roślin strączkowych: groch, soczewica, fasola, soja;
• orzechy: pistacjowe, nerkowca, migdały;
• zioła i przyprawy: czosnek w proszku, cebula w proszku, ketchup, gotowe pesto;
• produkty i substancje słodzące: fruktoza, izomaltitol (izomalt), ksylitol, maltitol, mannitol, sorbitol, miód, syrop kukurydziany (syrop glukozowo-fruktozowy – HFCS), syrop z agawy, syrop złocisty.

Dieta low FODMAP nie może być stosowana ciągle - osoby z SIBO powinny poradzić się lekarza kiedy najlepiej stosować dietę i jak zapobiegać rozwojowi SIBO po jego wyleczeniu. Duże znaczenie w odpowiedzi na leczenie przerostu bakteryjnego ma leczenie choroby podstawowej, która jest przyczyną rozrostu bakteryjnego. 

Źródła

• A. Adamska., M. Nowak, S. Piłaciński i wsp., Częstość występowania zespołu rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) u pacjentów z cukrzycą, Diabetologia Kliniczna 2015, tom 4, 5, 175–182;
• J. Daniluk, Postępowanie w zespole rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2020, Med. Prakt., 2020; 9:39-47;
• J. Daniluk, H. Szajewska, Zespół rozrostu bakteryjnego, mp.pl;
• Pacjent.gov.pl: Low FODMAP – dieta w jelicie nadwrażliwym;
• M. Siuba-Strzelińska, Dieta FODMAP – zasady i zastosowanie, Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej.