PORTAL PACJENTA
Spis treści:
- Jakie są rodzaje znamion barwnikowych?
- Jakie znamiona powinny być kwalifikowane do leczenia chirurgicznego?
- Czerniak u dzieci a niebezpieczne znamiona barwnikowe
- Jak są badane pieprzyki u dzieci?
- Jak wygląda usuwanie znamion u dzieci?
- Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia czerniaka?
Znamiona barwnikowe są zmianami rozrostowymi w obrębie skóry, zbudowanymi z komórek barwnikowych skóry tzw. melanocytów. Obraz kliniczny znamion jest różnorodny od pojedynczych do bardzo licznych zmian na całej skórze. Znamiona barwnikowe u dzieci występują w większości w postaci charakterystycznych przebarwień skóry tzw. pieprzyków, czasami bywają wypukłe. Mogą być różnej wielkości. Większość znamion u dzieci to zmiany łagodne.
Liczba znamion wzrasta wraz z wiekiem. Niewielki odsetek znamion jest stwierdzany bezpośrednio po urodzeniu zaś najwięcej znamion rozwija się w okresie dojrzewania. Pewne szczególne typy znamion barwnikowych u dzieci rzadko mogą ulegać transformacji nowotworowej w kierunku czerniaka złośliwego, również już po osiągnięciu wieku dorosłego.
Jakie są rodzaje znamion barwnikowych?
Znamiona można podzielić na wrodzone i nabyte -typowe i atypowe.
- Znamiona wrodzone stwierdzane są bezpośrednio po urodzeniu i we wczesnym okresie noworodkowym w postaci pojedynczej zmiany, w większości przypadków o jednolitym kolorze. Mogą czasami osiągać duże rozmiary, obejmując poszczególne części ciała dziecka czasami określane są jako tzw. znamiona kąpielowe. Występowanie dużych wrodzonych znamion barwnikowych może wiązać się z ryzykiem (5-15%) wystąpienia w przyszłości nowotworu złośliwego w obrębie znamienia.
- Znamiona nabyte pojawiają się w późniejszym okresie rozwoju dziecka.
- Typowe znamiona nabyte są symetryczne, mają dobrze odgraniczone brzegi i równomierne rozmieszczenie barwnika. Są to z reguły zmiany o owalnym kształcie i równomiernym zabarwieniu oraz równych granicach i gładkiej powierzchni. Zmiany lokalizują się zwykle w miejscach narażonych na promieniowanie słoneczne takich jak głowa zwłaszcza twarz, kończyny, mogą również występować w innych okolicach anatomicznych. Znamiona tego typu charakteryzują się niskim ryzykiem rozwoju nowotworu w obrębie znamienia.
- Znamiona atypowe mają asymetryczny kształt, nieregularne brzegi i niejednorodną barwę. Pojawiają się w okresie młodzieńczym lub po okresie dojrzewania. Z reguły są większe niż typowe zmiany nabyte. Występują pojedynczo lub w większej ilości. Czasami mogą ulegać zezłośliwieniu. Skrajnym przykładem jest uwarunkowany genetycznie zespół mnogich znamion atypowych i czerniaków (FAMM- familal atypical moles and melanoma) dotyczący osób z ponad 50-100 znamionami atypowymi i przypadkami występowania czerniaka złośliwego w rodzinie. Ryzyko wystąpienia czerniaka złośliwego w tym zespole jest bliskie 100%.
Na uwagę zasługują dosyć rzadko występujące łagodne znamiona Spitz i Suttona.
Znamię Spitz, nazywane bywa „czerniakiem młodzieńczym” ze względu na jego podobieństwo w obrazie histopatologicznym do czerniaka. Jest to znamię z reguły zlokalizowane na twarzy w postaci owalnej, wypukłej zmiany, barwy czerwonawej lub jasnobrązowej. Z reguły niepokój powoduje szybki wzrost znamienia.
Znamię Suttona charakteryzuje się obecnością, białawej otoczki na obwodzie, w centrum zmiany znajduje się typowe znamię barwnikowe, które może zanikać w trakcie ewolucji znamienia.
Do oceny możliwej transformacji złośliwej znamion barwnikowych stosowana jest reguła ABCDE.
Reguła ABCDE:
- A (assymetry) - asymetria;
- B (borders) - brzeg nierówny i nieostry;
- C (color) - kolor- różnorodny z nierównomiernym rozkładem barwnika;
- D (diameter) - średnica > 5 mm, powiększanie się średnicy znamienia;
- E (elevation) – uwypuklenie powierzchni.
Jakie znamiona powinny być kwalifikowane do leczenia chirurgicznego?
Do leczenia chirurgicznego kwalifikowane są znamiona, które zmieniły swój charakter w ostatnich kilku tygodniach lub miesiącach i wykazujące cechy tzw. aktywności mającej odzwierciedlenie w ocenie ABCDE. Również objawy takie jak obecność stanu zapalnego, sączenie lub krwawienie ze zmiany, widoczny strup, swędzenie, przeczulica lub ból w zakresie znamienia powinny wzbudzać tzw. niepokój onkologiczny. Do usunięcia kwalifikuje się także znamiona zlokalizowane w miejscach narażonych na regularne drażnienie oraz w tzw. lokalizacjach szczególnych i czasami trudnych do obserwacji jak okolica skóry owłosionej głowy, narządów płciowych, a także zmiany na skórze dłoni i stóp.
Jak wygląda leczenie chirurgiczne znamion barwnikowych?
Leczenie chirurgiczne znamion barwnikowych polega na usunięciu zmiany z niewielkim ma marginesem (1-2 mm) niezmienionej makroskopowo skóry. Każda usunięta zmiana powinna być zbadana histopatologicznie i oceniona pod kątem radykalności mikroskopowej zabiegu. Małe dzieci wymagają z reguły znieczulenia ogólnego. U starszych pacjentów, współpracujących z lekarzem, zabiegi mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym w trybie ambulatoryjnym. Duże znamiona wymagają często zabiegów w znieczuleniu ogólnym lub wieloetapowych oraz z wykorzystaniem metod chirurgii plastycznej.
| KUP ONLINE |
Czy wszystkie znamiona muszą być usuwane?
Chirurg podejmujący decyzję o usunięciu znamienia powinien uwzględnić jego charakter i wielkość oraz wiek dziecka. Większość znamion nie wykazujących tzw. cech aktywności nie wymaga usuwania i może być tylko obserwowana. Obserwacja polega na regularnym oglądaniu skóry dziecka przez rodziców (np.1-2 razy w miesiącu) oraz ocenie znamion przez lekarza - dermatologa dziecięcego lub chirurga dziecięcego (co 6-12 m-c), zwłaszcza po okresach wzmożonej ekspozycji na słońce lub częściej w przypadku niepokojących objawów stwierdzanych przez rodziców. Część znamion może być wnikliwie obserwowana przez dłuższy okres i usuwana w starszym wieku u nastolatków np. w znieczuleniu miejscowym. Podczas długotrwałej obserwacji znamion ważne jest również sporządzanie dokumentacji fotograficznej w celu możliwości porównania ewolucji znamienia.
Fakt, że ryzyko zachorowania na czerniaka złośliwego w wieku dziecięcym jest małe, a odsetek zachorowań poniżej 20 roku życia wynosi mniej niż 1,3 % czerniaków złośliwych i jest jeszcze mniejszy u dzieci przed okresem dojrzewania (0,3-0,4 %) nie powinien osłabiać czujności rodziców i lekarzy.
W dobie zwiększonej zachorowalności na czerniaka złośliwego u dorosłych szczególnego znaczenia nabierają stosowane działania prewencyjne u dzieci, takie jak regularne kontrole znamion, usuwanie „podejrzanych” zmian skórnych, używanie kremów z filtrem UV oraz unikanie nadmiernej ekspozycji skóry na promieniowanie słoneczne a tym samym oparzeń słonecznych.
Czerniak u dzieci a niebezpieczne znamiona barwnikowe
Mimo że, jak wskazano już wcześniej, pieprzyki u dzieci niezwykle rzadko oznaczają zmiany o podłożu nowotworowym, to właśnie czerniak jest najczęściej spotykaną u dzieci odmianą raka skóry. Dlatego rodzice powinni uważnie obserwować ciało swojej pociechy – tak, aby nie przeoczyć niepokojących symptomów. Im szybsza reakcja na ich wystąpienie, tym niższe ryzyko poważnych konsekwencji zdrowotnych.
Warto wiedzieć, że czerniak może się pojawić już u noworodka czy niemowlaka – najczęściej niepokojące zmiany pojawiają się w obrębie głowy i szyi. A jakie symptomy powinny szczególnie skłonić rodziców do konsultacji z pediatrą? Są to np.:
- pojawienie się swędzącego guzka, który od czasu do czasu „podchodzi krwią” i nie znika,
- obecność brodawki – różowawej lub zupełnie bezbarwnej, zwłaszcza gdy jej rozmiar przekracza 5 mm,
- pojawienie się nietypowego znamienia barwnikowego – im bardziej nieregularny jest jego kształt czy barwa, tym większe powody ku temu, aby szybko przeprowadzić nadanie.
Do specjalisty należy udać się również wówczas, gdy nawet znamiona barwnikowe wyglądające na regularne powiększają się. Nie należy ich ignorować – zwłaszcza, że badanie pieprzyków u dzieci przebiega bezboleśnie i nieinwazyjnie.
| KUP ONLINE |
W jaki sposób badane są pieprzyki u dzieci?
Pieprzyki u dzieci, które budzą wątpliwości lekarza, są poddawane dokładniejszym badaniom w kierunku wykrycia ewentualnych nieprawidłowości. Podstawą – poza oględzinami „nieuzbrojonym okiem” – jest dermatoskopia. Obecnie coraz częściej wykonuje się wideodermatoskopię, co oznacza, że zmiana jest rejestrowana przy pomocy kamery o bardzo wysokiej rozdzielczości – tak, aby możliwe było wykrycie nawet najdrobniejszych nieprawidłowości.
Podczas tego badania pieprzyki u dzieci i inne przebarwienia są oceniane przede wszystkim w trzypunktowej skali dermatoskopowej. Specjalista sprawdza, czy:
- występuje asymetryczny rozkład struktur w obrębie znamienia, a zatem np. kiedy pojawiają się nierównomierne przekrwienia czy tzw. globule barwnikowe,
- pojawia się atypowa siatka barwnika na pieprzyku, co ma miejsce wówczas, gdy rozkłada się on na znamieniu w kształt „pajęczyny”,
- obraz jest w powiększeniu przymglony.
Gdy obraz pieprzyka dziecięcego budzi wątpliwości – również w skali ABCD czy w odniesieniu do algorytmu CASH – lekarz decyduje o podjęciu dalszych kroków diagnostycznych.
Wykonywana jest zatem biopsja, w wyniku których pobiera się komórki z pieprzyka do analizy histopatologicznej. Możliwe również, że lekarz zaleci od razu wycięcie zmiany.
W obrębie diagnostyki dziecka w kierunku czerniaka wykonuje się również:
- podstawowe badania krwi (w tym morfologię, LDH czy próby wątrobowe),
- USG jamy brzusznej oraz węzłów chłonnych.
Lekarz może zadecydować również o konieczności wykonania RTG klatki piersiowej i inne dodatkowe badania – adekwatnie do stanu Pacjenta.
Warto wiedzieć, że usuwanie znamion u dzieci następuje wyłącznie wówczas, gdy istnieje podejrzenie, że mogą mieć one podłoże nowotworowe lub potencjał do późniejszego przekształcenia się w czerniaka. Procedura nie jest stosowana prewencyjnie – z uwagi na jej inwazyjny charakter.
Jak wygląda usuwanie znamion u dzieci?
Kiedy lekarz, po przeprowadzaniu wszystkich niezbędnych badań, uzna, że znamię barwnikowe u dziecka wymaga usunięcia chirurgicznego, jest przeprowadzany taki zabieg.
Zabieg usuwania znamion u dzieci, podobnie jak u dorosłych, przebiega najczęściej w warunkach ambulatoryjnych, co oznacza, że nie ma konieczności hospitalizacji małego pacjenta. Procedura trwa zazwyczaj kilkanaście – kilkadziesiąt minut.
Chirurg wycina zmianę zawsze w całości. Odbywa się to w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym), co sprawia, że zabieg jest bezbolesny. Lekarz pozbywa się jednocześnie marginesu 1-2 mm zdrowej skóry. Wycięta zmiana podlega obowiązkowo wnikliwemu badaniu histopatologicznemu. Jego wynik pozwala definitywnie odpowiedzieć na pytanie, czy pieprzyk miał podłoże nowotworowe, czy nie. W oparciu o niego lekarz może podjąć dalsze kroki w leczeniu, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Jak zmniejszyć ryzyko wystąpienia czerniaka?
Ryzyko czerniaka zwiększa się nie tylko z uwagi na uwarunkowania genetyczne – a więc przypadki występowania nowotworów skóry w rodzinie. Bardzo groźne jest również promieniowanie słoneczne. Dlatego tak istotne jest stosowanie wysokich filtrów UV, i to nie tylko w wakacje, podczas przebywania na plaży.
Krem z wysokim filtrem powinien być aplikowany na dziecięcą skórę już w wiosennych miesiącach, kiedy ekspozycja na słońce jest częstsza, a promieniowanie staje się bardziej intensywne. Jego nałożenie przed wyjściem na spacer z maluchem (i kilkakrotnie w ciągu pobytu na zewnątrz – zgodnie z zaleceniami producenta) uchroni go również przed bolesnymi poparzeniami słonecznymi. Nie należy również zapominać, że słońce może opalać również w miesiącach zimowych.
Istotna jest również, co warto ponownie podkreślić, uważna obserwacja ciała dziecka i reakcja w przypadku wykrycia jakiegokolwiek znamienia barwnikowego lub innej podejrzanej zmiany. Nawet jeśli ma ona podłoże nowotworowe, szybkie wykrycie i podjęcie precyzyjnie ukierunkowanego leczenia pozwala znacznie zwiększyć efektywność terapii.
Należy także pamiętać, że pacjent, któremu usunięto nowotworowe zmiany skórne w wieku dziecięcym powinien pozostawać pod regularną opieką lekarza specjalisty – może być bowiem bardziej podatny na nawroty choroby w późniejszych latach życia.
| KUP ONLINE |
Literatura tematu:
- Julie V.Schaffer MD Aktualizacja dotycząca znamion melanocytowych u dzieci (Update on melanocytic nevi in children)
- Levy R, Lara-Corrales I. Zmiany melanocytowe u dzieci: przegląd (Melanocytic Nevi in Children: A Review.)
- M Senthilkumar, Devinder Mohan Thappa Znaki melanocytowe u dzieci: badanie kliniczne (Melanocytic nevi in children: A clinical study)
